http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i2.90

Investigación Científica y Tecnológica

Henry Cortés Pradilla*, Olga Lucía Correa Ospina**, Alberto Alonso-Babarro***

* MD, MSc. Médico anestesiólogo, FEA-Anestesiología Hospital Can Misses-Ibiza, especialista en Algología y máster en Medicina Paliativa. Ibiza, España. Correspondencia: Anestesiología-Hospital Can Misses c/coronas s/n, 07800 Ibiza-España. Correo electrónico: hpradilla1@gmail.com.
** MD. Médica adjunta del servicio de Urgencias, del Hospital Can Misses. Ibiza, España.
*** MD, PhD, Médico adjunto de la Unidad de Cuidados Paliativos Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

Recibido: agosto 24 de 2010. Enviado para modificaciones: septiembre 1 de 2010. Aceptado: febrero 24 de 2011.

Objetivo. Describir el lugar de muerte preferido por personas mayores que consultaron o eran pacientes de algunos servicios de un hospital general de las Islas Baleares (España), y su posible asociación con otros factores.

Métodos. Estudio descriptivo transversal, realizado en el hospital, perteneciente al área de salud de Ibiza y Formentera, entre febrero y agosto de 2009. Participantes: 105 personas con 65 años o más.

Resultados. La edad media fue de 75 ± 7 años, de los cuales 58 eran hombres (55,2 %). En casa, con un 67,6 % (IC 95 %: 58,6-76,6), resultó ser el lugar de muerte preferido por los encuestados; el 6,7 % (IC 95 %:1,9-11,5)preferiría un hospital de agudos, y el 25,7 % (IC 95 %: 17,3-34,1)preferiría una unidad de cuidados paliativos hospitalaria. Todos optaron por los cuidados paliativos de calidad frente a la eutanasia en su etapa final de vida.

Conclusiones. Al ser la casa el lugar de muerte preferido por la mayoría de las personas mayores, esta escogencia parece estar influenciada fundamentalmente por la relación familiar y el arraigo, por la presencia de alguna toxicomanía y por el padecimiento de alguna enfermedad que limite en buen grado la funcionalidad de las personas. En estos casos se observa, entonces, una preferencia por una unidad de cuidados paliativos intrahospitalaria.

En 1967, Dame Cicely Saunders fundó el St. Christopher's Hospice, en Londres, y con ello, el desarrollo de la medicina paliativa (1), los avances médicos y el aumento de la expectativa de vida de los pacientes que padecen enfermedades graves han despertado interés, para evaluar cómo los servicios sanitarios pueden utilizarse mejor en los diferentes acontecimientos de la etapa final de la vida (2) y el proceso que conduce a la muerte. Pues dicho proceso, en algunos casos, genera más temor que la propia muerte (3).

Del total de la población senil española, las Islas Baleares (región geográfica a la que pertenece Ibiza) presentan el 13,84 % de los mayores de 65 años, aproximadamente un 20 % de estos viven solos y cerca de un 3 %, en residencias de ancianos (4).

Los estudios realizados en Estados Unidos revelan que entre el 23 % y el 66 % de las personas con más de 65 años fallece en hospitales de agudos, y que morir en un hospital está más estrechamente relacionado con las características del sistema local de salud que con las variables clínicas o demográficas, o incluso con las preferencias que tenía el fallecido. Los factores clínicos también pueden influir en las preferencias de pacientes y familias acerca de las decisiones al final de la vida (5).

Los problemas psicológicos que acompañan a estos pacientes en los últimos días y años de su vida, el desarrollo biopsicosocial, la etnia, las creencias religiosas y muchos otros aspectos determinarán la forma de enfrentarse a la muerte y el lugar preferido para morir (6).

La asistencia al final de la vida requiere servicios sanitarios y profesionales que apliquen éticamente sus conocimientos y tomen decisiones siguiendo las preferencias del paciente en todos los aspectos relacionados con los estadios finales de la vida (6). Por esto y más, son frecuentes las preocupaciones éticas en el ámbito de los cuidados paliativos (7).

Por norma general, un adulto que esté capacitado puede decidir si acepta o rechaza un tratamiento médico, de igual forma rechaza o acepta un lugar donde prefiera morir. En ciertas ocasiones, es posible determinar algunos factores que interfieren con la capacidad de la persona, como la presencia de alcohol, drogas o toxinas metabólicas. Es sumamente importante tratar de corregir las influencias negativas transitorias sobre la capacidad del paciente, para maximizar el respeto por la autodeterminación (8).

Las preferencias por el lugar del cuidado terminal respecto a los adultos mayores es de particular importancia, debido a que la mayoría de los fallecimientos ocurre entre los 65 y los 89 años de edad (9). De otro modo, la utilización de los servicios de hospitalización a domicilio es un recurso que actualmente utilizan muchos ancianos (10); así, cambian las preferencias generales de estos pacientes, quienes convierten su hogar más que en un espacio físico, en representación de familiaridad, con la presencia de los seres queridos (11) y la posibilidad de disfrutar "una vida normal", razón valedera para que más de la mitad de las personas con una enfermedad progresiva quieran morir en casa (12). Un ejemplo de los estudios sobre dichas preferencias es la revisión realizada en pacientes terminales de cáncer, por Gomes y Hugginson (13).

En este contexto, también parece importante la determinación de las preferencias del lugar de muerte, con el fin de establecer políticas de sanidad, no solo para ofrecer a nuestros pacientes un "buen morir", sino para entender por qué la gente muere donde muere (14,15).

La mayoría de estos estudios se han realizado en pacientes con cáncer, y unos pocos estudios han examinado los factores asociados con la preferencia del sitio de muerte en otro tipo de población (11-15).

Todos estos factores, valorados dentro del contexto sociogeográfico de la población de las Islas Pitiusas (Ibiza y Formentera), localizadas al este de la península Ibérica, sobre el mar Mediterráneo español, pues, debido a su excelente clima en relación con el resto de Europa, constituyen un refugio apetecido por diferentes culturas, etnias y razas, dentro de la diversidad cada vez más típica de nuestro mundo globalizado.

El área de salud de Ibiza y Formentera está formada por cinco centros de salud y dos hospitales, cuyo hospital de referencia es el Hospital Can Misses (H. C. M.), situado en Ibiza capital. El área atiende una población de 135.432 habitantes, dentro de los cuales la población mayor de 64 años, entre hombres y mujeres, asciende a 14.566 personas; de los cuales el 80 % es atendido en este hospital (16).

El objetivo principal de este estudio fue valorar, con entrevistas semiestructuradas en ancianos que consultaron o eran pacientes del H. C. M., las preferencias del lugar de muerte; se incluyeron los servicios de atención primaria, medicina interna, hospitalización a domicilio, cuidados paliativos, urgencias, oncología, unidad de cuidado intensivo, nefrología. Como objetivo secundario se analizó la influencia de diferentes factores que podían estar relacionados o potencialmente asociados con la preferencia del lugar de muerte.

Estudio descriptivo transversal, realizado en el Hospital Can Misses de Ibiza (H. C. M.), perteneciente al área de salud de Ibiza y Formentera, entre febrero y agosto de 2009.

PARTICIPANTES

Se estudió a un grupo de pacientes con edad mayor o igual a 65 años, que consultaron a los siguientes servicios del hospital: atención primaria, medicina interna, hospitalización a domicilio, cuidados paliativos, urgencias, oncología, unidad de cuidado intensivo y nefrología; y/o el centro de atención primaria adyacente. El estudio fue aprobado por el comité de investigación de la unidad docente del H. C. M. Se adoptaron medidas para garantizar la intimidad y confidencialidad de todos los participantes.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Para obtener una precisión en la estimación de ± 8 %, con intervalos de confianza del 95 %, se estimó que serían necesarios un total de 150 pacientes.

Criterios de inclusión y exclusión de los participantes

Se incluyeron todos los pacientes con edad mayor o igual a 65 años, residentes en el área de estudio, que consultaron en el periodo de estudio en los servicios participantes y firmaron el consentimiento informado.

Se establecieron los siguientes criterios de exclusión: presencia de deterioro cognitivo moderado o severo, según el cuestionario de Pfeiffer (17), cuatro errores o más, pacientes que no hablaran español o inglés, y/o con estado general muy comprometido, valorado por Palliative Performance Status (PPS) < 60 % (17).

Recogida de datos y procedimientos

El estudio se llevó a cabo entre mayo y agosto del 2009; tres médicos realizaron la recogida de datos, incluido el investigador principal; se realizaron encuestas de forma aleatoria a pacientes que consultaban y/o habían sido ingresados en los servicios del H. C. M. previamente descritos, que cumplían criterios de inclusión y exclusión.

Se diseñó un cuestionario anónimo semiestructurado, que contenía todas las variables del estudio; este fue conducido dentro de las instalaciones del Hospital y llenado directamente por el encuestador; el tiempo promedio de la encuesta fue de 30 a 40 minutos. Se diseñó una base de datos específica para el estudio, que incluía pruebas de rangos y comprobación de los criterios de inclusión y exclusión.

Variables del estudio

• Variables principales. Preferencia del lugar de muerte: en casa, en hospital de agudos o en unidad de paliativos hospitalaria. Pregunta directa acerca de la preferencia por la utilización de cuidados paliativos de calidad frente a eutanasia, frente a una enfermedad terminal.

• Variables asociadas.

• Variables contextuales. Demográficas: edad, sexo, lugar de nacimiento, lugar de residencia, estado civil. Socio familiar: nivel educativo, nivel de ingresos, tipo de convivencia. Interacciones con el sistema sanitario: lugar de atención. Hábitos tóxicos: tabaquismo, alcoholismo utilizando el test CAGE, para Cuttingdown, Annoyed, Guilt, Eyeopen; instrumento para el diagnóstico de alcoholismo, problemas relacionados con la reducción de alcohol, molestarse por las críticas, sentimiento de culpa y consumo de alcohol por la mañana (17).

• Variables emocionales y físicas. Al evaluar síntomas subjetivos y objetivos utilizando la escala ESAS, sistema de evaluación de síntomas de Edmonton (17). Capacidad funcional utilizando la escala de Karnofsky (17), grado de dependencia utilizando la escala de Barthel (17).

• Variables espirituales y grado de información. Práctica o no de algún tipo de espiritualidad, y el tipo de espiritualidad practicada, tomando como referencia algún tipo de religión.

Análisis estadístico

En el análisis de los factores asociados con la preferencia del lugar de la muerte se utilizó el test X² para la comparación de las variables categóricas, el t-test y la ANOVA para la comparación de las variables continuas; cuando no existía normalidad de la distribución de las variables cuantitativas se utilizó su equivalente no paramétrico, U-mann Whitney.

Análisis descriptivo

Se seleccionaron 150 pacientes, de los cuales finalmente se incluyeron en el estudio 105 (media de edad 75 ± 7 años); 58 fueron hombres (55,2 %),; el 54,3 % eran casados, el 3,8 % tenían pareja de hecho, el 30,5 % eran viudos, el 10,5 % eran separados/divorciados y el 1,0 %, solteros.

Los pacientes encuestados pertenecían a los siguientes servicios: atención primaria (19 %), medicina interna (20 %), hospitalización a domicilio (6,7 %), cuidados paliativos (15,2 %), urgencias (21 %), oncología (8,6 %), unidad de cuidado intensivo (UCI) (1 %), nefrología (8,6 %).

El país de origen de los encuestados fue España en 81,9 % y Alemania, Argentina, Inglaterra, Francia, Uruguay, Brasil, Italia, Marruecos, Paraguay, Rumania, en el 19,1 % restante.

Con respecto al nivel de ingresos, los encuesta-dos refirieron que era elevado (13,3 %), suficiente (80,0 %), insuficiente (3,8 %) y no sabe/no contesta (1,9 %)

Con respecto al nivel educativo, eran analfabetos un 28,6 %, y referian nivel primaria (40,0 %), educación especial (6,7 %), educación general básica (5,7 %), bachillerato unificado (4,8 %), formación profesional (1,9 %), título medio (6,7 %), educación superior (5,7 %), el tipo de convivencia se presenta en la tabla 1.

Preferencia del lugar de la muerte

Morir en casa, con un 67,6 % (IC 95 %:58,6-76,6), resultó ser el lugar de muerte preferido por los encuestados; el 6,7 % (IC 95 %:1,9-11,5) preferiría un hospital de agudos, y el 25,7 % (IC 95 %:17,3-34,1) preferiría una unidad de cuidados paliativos. De los encuestados, el 99 % refirieron el deseo de la utilización de los cuidados paliativos, y sólo 1 (1 %) refirió que desearía optar por la eutanasia en su momento.

El 68 % de los encuestados eran fumadores y en el 27 % había sospecha de dependencia alcohólica. Practicaban espiritualidad el 68,7 %, de los cuales 63,9 % eran católicos, el 3,8 % eran protestantes y el 1,0 %, musulmanes.

Referente a la capacidad funcional de los entrevistados (medida por el índice de Karnofsky), encontramos que la media era de 80, y en el grado de dependencia valorado por escala de Bar-thel, de 70. Los síntomas más valorados por los pacientes en la escala ESAS fueron: 1. dolor, media de 3,75 ± 1,74; 2. cansancio, media de 2,73 ± 2,10; 3. apetito, media de 3,20 ± 2,31; 4. bienestar, media de 3,04 ± 2,22; 5. insomnio, media de 3,54 ± 1,73.

Análisis de factores asociados

No se encontró relación entre la preferencia del lugar de fallecimiento y el sexo o estado civil de los pacientes encuestados.

Significativos estadísticamente

• Tipo de convivencia. De los que vivían solos, el 71,4 % preferiría morir en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria, y un 28,6 %, en casa. De los que vivían con familia, el 75,9 % preferirían morir en casa; el 19,3 %, en unidad de paliativos hospitalaria, y el 4,8 %, en un hospital de agudos. Entre los que vivían con otros familiares, el 50,0 % preferirían la casa; el 40,0 %, una unidad de cuidados paliativos hospitalaria, y el 10,0 %, un hospital de agudos. De los que vivían con no familiares, el 40,0 % preferirían una unidad de cuidados paliativos hospitalaria; el 40,0 %, un hospital de agudos, y el 20,0 %, en casa (p < 0,05).

• Residencia. El 79,5 % de los nacidos en Ibiza preferirían morir en casa; el 15,1 %, en unidad de cuidados paliativos hospitalaria, y el 5,5 %, en un hospital de agudos. De los residentes en Ibiza, el 50,0 % preferirían morir en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria; el 40,6 %, en casa, y el 9,4 %, en hospital de agudos (p < 0,05).

• Espiritualidad. Entre quienes presentan algún tipo de espiritualidad, el 74,6 % preferirían la casa como lugar de muerte; el 22,4 %, una unidad de cuidados paliativos hospitalaria, y el 3,0 %, un hospital de agudos. Para quienes no reportan ninguna espiritualidad, el 54,1 % preferirían morir en casa; el 32,4 %, en una unidad de cuidado paliativo hospitalaria, y el 13,5 %, en hospital de agudos (p < 0,05).

• Modalidad de atención. Entre los pacientes de atención primaria, el 80,0 % preferirían morir en casa, y el 20,0 %, en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria. De medicina interna, el 57,1 % preferirían morir en casa; el 38,1 %, en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria, y el 4,8 %, en un hospital de agudos. Entre los entrevistados de hospitalización a domicilio, el 100 % preferirían morir en casa; de los pacientes de paliativos domiciliares, el 50,0 % preferirían morir en casa, y otro 50,0 %, en unidad de paliativos hospitalaria. De los pacientes de urgencias, el 86,4 % preferirían morir en casa; el 9,1 %, en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria. De los entrevistados en oncología, el 77,8 % preferirían la casa, y el 22,2 %, una unidad de cuidados paliativos hospitalaria. Entre los pacientes de la unidad de cuidado intensivo, el 100 % preferirían morir en una unidad de cuidado paliativo hospitalaria. De los entrevistados en nefrología, el 22,2 % preferirían su casa; el 55,6 %, el hospital de agudos, y el 22,2 %, una unidad de cuidados paliativos hospitalaria (p < 0,05).

• Tabaquismo. El 47,1 % de los fumadores preferirían morir en casa, frente a un 77,5 % de los no fumadores. Morir en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria fue preferencia del 44,1 % de los fumadores, en comparación con el 16,9 % de los no fumadores; el 8,8 % de los fumadores preferirían morir en un hospital de agudos, frente a 5,6 % para los no fumadores (p < 0,05).

• En la asociación entre alcoholismo y preferencia del lugar de muerte encontramos que los no dependientes de alcohol tuvieron una preferencia del (75,0 %) para morir en casa, en comparación con los de sospecha de dependencia y los de posible dependencia, con un 52,0 % y 33,3 %, respectivamente. Morir en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria fue preferencia del 18,4 % de los no dependientes y del 44,0 % y 33,3 % de los de sospecha de dependencia y posible dependencia, respectivamente. Morir en un hospital de agudos fue preferencia del 33,3 % entre los de posible dependencia, del 6,6 % para los no dependientes y del 4,0 % entre los de sospecha de dependencia (p < 0,05).

• El nivel educativo. Los analfabetos, en un 80,0 % preferían morir en casa; 3,3 %, en un hospital de agudos, y un 16,7 %, en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria. Los que reportaron educación especial prefirieron, en un 42,9 %, morir en casa; en un 28,6 %, en un hospital de agudos, y en un 28,6 %, en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria. Los que tenían educación primaria preferían morir en casa, un 72,9 %; en un hospital de agudos, el 8,3 %, y en una unidad hospitalaria de cuidados paliativos, un 18,8 %. Los que tenían educación secundaria reportaron las siguientes preferencias: 71,4 %, en casa; 28,6 %, en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria, y 0 %, en un hospital de agudos. Los universitarios reportaron lo siguiente: 69,2 % preferían una unidad de cuidados paliativos hospitalaria; un 30,8 %, en casa, y un 0 %, en un hospital de agudos (p < 0,05).

• Respecto a la funcionalidad, los que preferían morir en casa tenían un índice de Kar-nofsky y un registro en la escala de Barthel más elevados, respecto a los que preferían morir en una unidad de paliativos o un hospital de agudos (p < 0,05).

Existían diferencias significativas entre los síntomas expresados, según la preferencia del lugar de fallecimiento. En general, a mayor "carga" sintomática, menor preferencia por fallecer en domicilio (tablas 2 y 3). El dolor y el insomnio como variables no tuvieron significancia estadística.

Nuestro estudio muestra que, a pesar de que la mayoría de las personas entrevistadas (67,6 %) preferirían su casa como lugar de muerte, cuando estas presentan alguna enfermedad crónica, toxicomanía y/o algún tipo de desarraigo sociofami-liar, terminan optando por un centro sanitario.

Ninguno de nuestros entrevistados optó por la eutanasia como modo de finalización de vida, y el 100 % refirió su deseo de tener unos cuidados paliativos en su momento terminal de vida.

El tipo de convivencia y la preferencia por el lugar de muerte fue significativa y nos mostró que cuanto más solos y alejados estén de su familia o raíces familiares, las personas entrevistadas prefieren las unidades de cuidados paliativos intrahospita-larios y hospitales de agudos, en comparación con las personas que viven con familiares y un apego social mayor, lo cual es acorde con estudios previos (3,5,12,13,15,18).

En referencia al lugar de residencia y el lugar de muerte, encontramos que los nacidos en Ibiza y residentes allí se inclinaron más por la muerte en casa, en comparación con los únicamente residentes, pero no nacidos en Ibiza, quienes optaron más por una institución sanitaria. Esto sugiere la importancia que tiene el arraigo familiar, las relaciones sociales y familiares, en las fases terminales de la vida (14,15,18,19).

Según la revisión realizada por Gruenewald y colaboradores (8), refieren que en comparación con los ancianos americanos, para los europeos la proximidad de la muerte era un llamado a la acción. La conciencia de la enfermedad terminal les impulsaba a vivir al máximo el tiempo que les quedaba de vida; los de origen americano, por su parte, en esta etapa esperan la "vida después de la vida". Sin embargo, los espirituales presentaban mejor aceptación de la muerte y un escaso miedo a la agonía.

La relación entre la modalidad de atención y la preferencia por el lugar de la muerte, sugiere un comportamiento diferente de acuerdo con el sitio donde consulta. Los pacientes de medicina interna, nefrología, UCI, portadores posiblemente de enfermedades crónicas graves, con múltiples ingresos en el hospital, preferirían un hospital de agudos o una unidad de cuidados paliativos hospitalaria, por ejemplo.

Esto nos llevó a considerar que cada uno de los entrevistados usó su preferencia de acuerdo con la autonomía que sentía para estar en casa. Este resultado fue muy similar a lo encontrado por Fried y colaboradores, quienes hallaron una diferencia no significativa entre la casa y el hospital (9), pero significativa según la respuesta que tuviese cada paciente a determinada enfermedad.

Referente a la asociación tabaquismo y/o alcoholismo con la preferencia del lugar de muerte, ambas variables tuvieron un comportamiento similar. Estas personas prefieren morir en una institución sanitaria, tal vez porque han tenido sintomatología más frecuente relacionada con sus toxicomanías. Al respecto Terri R. Fried et al. reportan el riesgo de morir ahogados estos pacientes (9,20) En este estudio, un tercio de los participantes cambió su preferencia de acuerdo a la forma cómo se recuperaban de las enfermedades crónicas que padecían.

Los sujetos con mayor nivel educativo presentaron mayor preferencia por el lugar de muerte en una institución que les brindase cuidados paliativos, tal vez porque tienen acceso a mayor información sobre su utilidad. Posiblemente, la falta de información, sumado a las dificultades de pacientes, familiares y médicos para enfrentarse y debatir la muerte, siguen siendo las razones fundamentales de la infrautilización de los cuidados paliativos, como lo reportan Fine y Davis en su revisión (21).

Al comparar nuestros resultados con las publicaciones al respecto, encontramos que la mayoría se basa en pacientes con enfermedad terminal por cáncer (10,13,19), son retrospectivos y/o basados en la perspectiva de los cuidadores de esos últimos días (5,8,9,15,22,23) en contraste con este estudio, realizado en una población general de personas mayores que acude a diferentes servicios de un hospital general de referencia.

La importancia de nuestro trabajo se basa en la realización de un trabajo original aplicado en una población multicultural, muy típica del entorno Mediterráneo. Sin embargo, encontramos similitudes en los resultados; así, la casa es el lugar de muerte preferido por los entrevistados, con más del 60 % de preferencia, pero no es el mejor "lugar para morir", pues depende mucho del estado de salud del paciente, del apoyo que aporte el sistema de salud a estos pacientes y de las características específicas que rodean a cada persona (9,18,20).

Nuestro estudio sugiere que las personas con mayor compromiso físico y emocional, menor índice de Karnofsky, menor índice de Barthel, con convivencias fuera de su núcleo familiar y/o con alguna sintomatología que los pudiese llevar a consultar más frecuentemente a una institución sanitaria, optarían por esta, en lugar de su casa. Numerosos estudios serios muestran que, a pesar de que la elección elevada por morir en casa sea alta, solo algunos pocos terminan muriendo en ella (18).

Las personas en nuestro estudio con síntomas emocionales como depresión y ansiedad se inclinaron por la muerte en una institución sanitaria; suponemos que ello se debe a que estas personas son más vulnerables a consultar y necesitar la ayuda profesional al respecto, lo cual está acorde con la importancia del profesional de salud mental en el cuidado del paciente terminal, como lo reportan Gibson y colaboradores en su revisión (3).

LIMITACIONES

La principal limitación del estudio está determinada porque no es una población representativa de la población general. En primer lugar, porque se trata de una muestra de población que presentaba alguna patología. En segundo lugar, porque se trata de un estudio realizado en una comarca muy determinada, cuyos resultados no pueden extrapolarse al conjunto de la población española. La población seleccionada no es representativa de la población general de los habitantes del Mediterráneo y mucho menos de la población española.

Se deben realizar más estudios al respecto, con mayor cantidad de participantes y durante más tiempo, con el fin de dar cobertura a la mayor cantidad de variables asociadas con la decisión del sitio de muerte.

Los servicios sociosanitarios deben tomar en cuenta todas las preferencias y preparar el medio para prestar la cobertura total al paciente terminal, al dedicar recursos a los ancianos, que, según las estadísticas, irán en aumento.

Aina Yáñez, Ph. D., técnica de salud, soporte de la unidad docente del área de salud de Ibiza y Formentera.

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos propios de los autores.